适用症：

适用于回流在中度以上单纯性二尖瓣关闭不全或大多数二尖瓣关闭不全兼有狭窄的病例，尤其是瓣膜病变严重，已增厚畸形，游离边缘硬化卷缩，腱索粘连融合，乳头肌短缩肥厚，活动力受限，不能紧密关闭对合的病例。

注意点：

年龄太小者如能等待，暂缓施行瓣膜替换，因小号码的人造瓣在病孩发育生长后则不匹配。

年龄较大，在50岁以上的患者，可能合并冠状动脉硬化症，需行冠状动脉造影，如有病变需制定同期手术计划。

有溃疡病史者，需慎重考虑，应先给予积极内科疗法，以防术后抗凝疗法并发胃肠道出血j合并

有主动脉病变的联合瓣膜病例，如病变属轻度，不影响单独施行二尖瓣替换术

如主动脉瓣病变亦有手术适应证需同期手术，先进行二尖瓣替换术，再作主动脉瓣替换术。

手术步骤：
　　
1)基本方法：

建立体外循环，利用低温血降低全身温度至25—28~C后，阻断心脏循环。经升主动脉根部插针灌注冷心停搏液750～1000ml左右，在心脏表面浇注冰屑等渗盐水，并于心包腔内放置小冰袋，使心脏迅速停搏j心肌温度均匀增降至暮20℃以下，利用心脏局部深低温保护心肌。然后切开左心房，吸尽心内血液；进行操作。操作限期间如肺静脉回血较多，除加强心内抽吸外，可降低转流灌注量，以保证无血手术野。如果心内操作短时间内不能完成，每隔20～30分钟，再灌注心停搏液300～500ml，并时常更换心包腔内小冰袋，以保持心肌深低温。待替换瓣膜缝合即将结束前，开始复温，使鼻温回升至36OC完成心房切口缝合，彻底排除心内空气后，开放升主动脉钳，恢复心脏循环和全身温度。
　　
2)显露：

可采用右前外侧、左前外侧或胸骨正中劈开小切口途径。目前常规使用的是胸骨正中劈开切口。此切口进胸快，创伤小，对肺功能影响也较少，且能同期处理其他瓣膜。进胸后，纵行切开心包，暴露心脏。全身肝素化，经升主动脉插人动脉供血管。如左心房较大，估计对二尖瓣的暴露无困难且仅作二尖瓣替换术,可经右心耳插入单根多侧孔的静脉引流管至下腔静脉，同时引流右心房和上、下腔静脉回血。如左心房较小，则按常规经右心房和存山耳分别插管至上、下腔静脉，并游离心包和腔静脉，上至奇静脉，下至右心房入口处，分离粘附的心包。切断心包反折处的韧带，如此可游离出上腔静脉4～5cm，下腔静脉2—3cm，以便牵开右心房i增加左心房的暴露，有利于纵行切开房间沟，而可延伸切口至腔静脉后的左心房壁，如此尚能缩短距离二尖瓣环约数厘米。
　　
于肺静脉前平行或沿房间沟切开左心房；放人心房拉勾，由助手将右心房向左上方牵拉，即可显露二尖瓣。如左心房细小，房间沟切口长度受限，二尖瓣显露不佳时，可将事先套绕予腔静脉的带条收紧，阻断腔静脉血进入右心房。在右心房前壁另作一与房间沟垂直切口，显露房间隔后，再由房间沟切口中央朝向二尖瓣切开房间隔(图54—06)，牵拉切开右心房和房间隔』口可适当改善二尖瓣的显露(图54—07)。倘房间沟处粘连紧密或因左心房细小，深埋在心包腔后方而不易显露，或三尖瓣需同期处理，则可采用经右心房进路，即收紧腔静脉带条后，斜行切开右心房前壁，再在卵圆窝前方切开房间隔,并向腔静脉人口伸延，即能较浅近地显露二尖瓣。

3)切除瓣：

切开左心房后，先仔细检查心房和右心耳有无血栓。如有血栓，先尽量剥除，用大量盐水冲洗干净。然后检查二尖瓣病变。如确需要瓣膜替换，可用长Allis钳或抓钳将大瓣边缘钳起。于其中央部连同小瓣缝上l一2根牵引缝线，向后外牵提，即可将瓣膜充分显露于切口下。瓣膜的切除从大瓣前方基底部开始,即于前外、内后两角大瓣中央基底12点钟部位，距瓣环3～5mm处，用一尖刀切开瓣膜(图54一08)，再用剪刀沿瓣环周径按此距离向两角逐步剪开大瓣的基底部。钳起切开的瓣膜，显露左心室腔内的腱索和乳头肌，逐—剪断前环与后乳头肌(图54—09)，截面应在其尖顶白色纤维组织与肌连接处，避免过多地切除，造成室壁肌层薄弱，容易引起破裂。有时尚需用直角钳挑起隐藏缩短的二级腱索，一一切断后，可使瓣膜松脱入左心房。再分别跨越两角沿房室环周径，小心地剪除硬化卷缩的小瓣，保留一定的纤维瓣环组织，以利缝合。附在室壁的一些短小三级腱索，不必完全切除，否则失去支撑，左心房与左心室易脱裂，可造成大出血严重的后果。

近年来为了避免左心室扩张，维持左心室功能，减少心室破裂的发生和降低手术死亡率，在替换二尖瓣时如病变不太严重，有保留瓣下装置的趋势。方法是将大瓣从边缘中央垂直切开至瓣环，再沿前方瓣环切开至两交界角。向后翻转两片大瓣，修剪部分瓣叶组织，将带垫片缝针线从大瓣边缘和腱索进针，穿过后瓣和后部瓣环，然后再缝在人造瓣缝圈上(图54-10)。另一保留瓣叶方法是在切除大瓣后，如后瓣纤纤维化或钙化不太严重，可以保留时，则将带垫片缝针线穿过瓣环和后瓣，使两者合并j倘后瓣非常宽大，则切除后瓣大部分，保留腱索附着的游离缘，然后用带垫片缝针线缝合于瓣环(图54一11)。

4)选瓣：

病变的二尖瓣切除后，用测瓣环器探测瓣环的大小。根据纳入最大测瓣环器的直径；选用适当号码的人造瓣膜，一般宜选用小一号的人造瓣。在机械瓣膜中，以侧倾碟型瓣或两瓣膜启闭式的St．Jude瓣(圣犹达公司制造)最合宜，有25、27、29、31四种号码，内径分别为20mm、22mm、24mm，常用的号码为27和29号。机械瓣膜坚牢耐磨，用热解各向同性碳制作的碟片，在模拟的机械疲劳试验中，可耐受973000000次冲击，相当于25年的寿命，但术后需终生服用抗凝剂，对有出血倾向以及不能定期化验和坚持每天服药者不适用。生物瓣膜具有中央性血流、不需长期抗凝的优点，但耐磨性较差，替换3-7年以上，钙化、撕裂所致的退化失功率即见上升，而需再度替换。因此，近年来生物瓣有减少应用的趋势，然而生物瓣尚可用于年龄较大、经期出血过多妇女和不宜长期服用抗凝药物的患者。儿童应尽量避免应用，因容易早期发生瓣膜钙化。常用韵生物瓣有猪主动脉瓣和牛心包瓣膜两类j后者口径较大j其架脚较长，对左心室腔小者不宜采用。常用的生物瓣号码，猪主动脉瓣为27和29号，牛心包瓣膜为24和26号，(内径)。制成的生物瓣膜储藏于充盈戊二醛溶液保养液的容器中。在替换瓣环前，将选定的生物瓣膜从容器中取出，放入盛有消毒等渗盐水400～500n1L韵弯盆内，漂洗要硝分钟，同时挤压涤纶布缝圈清洗，先后更换等渗盐水三次，将戊二醛或甲醛完全冲洗干净，为了獯防污染引起的心内膜炎，宜将清洗后的生物瓣膜，浸泡于含有青霉素160万单位或先锋霉素0.5g和卡那霉素o．5g，以及两性霉素B 5mg的100ml等渗盐水中待用。

5)缝瓣：

有数种缝瓣法。第一种是间断外翻褥式缝合法，也是最常用的方法。一般从切除瓣膜后的房室环12点处开始放置褥式缝线。作褥式缝合时，用长Allis钳夹起瓣环将带垫片2—0号双针无创伤涤纶缝针线的两个缝针从心房面进针，穿越纤维化房室环，于心室面出针。这样，结扎时房室环和剩余瓣膜组织外翻，被缝圈所覆盖。两缝线的间距(即缝合宽度)约为5.7mmo然后牵提褥式缝线，使房室环有良好的显露，再分别沿左前方或右前方象限用两种不同颜色的双针无创伤缝线交替地作褥式缝合。每对之间的针距约2mmo如此，顺钟向地自左前方至右前方，再由右后方至左后方，后者自后环6点钟处起，顺或逆钟向地沿房室环逐一作褥式缝合，每对褥式缝线均用蚊式钳夹着，顺序固定于铺巾上，或嵌入特制的固定环槽内以防乱线。全周瓣环_般共缝褥式缝针线12～16对(图54一12)。缝合不必过密，因为过多的褥式缝线，既费时操作。又容易引起组织缺血坏死，导致瓣周漏。

在选定的无黑线条标记的人造瓣涤纶布瓣环缝圈上,沾血渍作缝圈四等分的标记号，从12点种定点开始，将已挂在房室瓣的褥式缝针线，顺钟向地或逆钟向地逐一穿缝在涤纶缝圈的相对部位上，出针处需在缝圈的外侧而不在靠近瓣孑L缝圈上，以免结扎后缝线卡瓣。缝完半周径，即将挂上的缝线一并钳夹，剪去钳夹远侧的缝线头。1女口选用侧倾碟型瓣，多将碟瓣的大瓣孔对向室间隔，使碟瓣开启时，血流朝向左心室流出道。如选用生物瓣，其架脚避开12点钟定点；以免阻塞左心室流出道；植入猪主动脉瓣时，将其右主动脉瓣窦靠近室间隔，以免妨碍血液的崩}出。然后提拉两组缝线，梳齐拉挺，将人造瓣徐徐向心腔推送，使瓣孔跨越房室环入座，缝圈紧贴于房室环上。在生物瓣入座过程中必须当心缝线嵌入瓣架脚。入座后，尚需仔细检查缝线有否缠绕架脚。肯定无问题后，顺序分理出每对褥式缝线，收紧结扎，牢靠地打5～6个结，第一二个结均为反手结，第二个结可收紧第一结，然后交替地打正反手结，以防松脱，最后逐一剪去结头外缝线。
　　
第二种缝瓣法的步骤与上述方法相同。只是采用单针无创伤涤纶缝线，于整个房室环作间断缝合。，每针间距约2mm.然后,再分别贯穿缝于选定人造瓣的缝圈上。推送瓣膜入座后，逐一结扎。这种方法缝线
过多，容易乱线，而且多费时间了不值得采用。
　　
第三种缝瓣法是间断连续缝合法。用双针无创伤2—0聚丙烯缝针线，于房室环12、3、9和6点钟处，分别间断穿缝作为定点缝线后，将选定的人造瓣放置入房室环。缝圈分别与3点和9点钟处定点线缝合，使人造瓣不易移动座位。结扎3点钟处缝线。从此定点将缝针线逆钟向连续缝合缝圈和房室环。在缝合过程中，牵拉开12点钟定点缝线和用组织钳夹起缝圈，这可良好地显露和方便缝针进出房室环。连续缝合至左前方象限，再将12点钟定点缝针线缝于缝圈，打结后返回向3点钟连续缝合；直至靠近来自该定点的缝线，抽紧两侧缝线并打结，之后，将12点钟针另一根缝针线，沿房室环向9点钟处连续缝合瓣环，再与9点钟的缝线结扎后，返回向12点钟处连续缝合，于两者相会处结扎后，剪除缝线。以相同的缝合法完成后方两个1／4周径房室环和人造瓣的缝合(图54—13)。这种间断连续缝合法的优点，是可缩短缝合时间，并且缝圈上的结扎线头较少，但此法仅适用于显露非常良好，而房室环又较大，缝针在心腔内缝合方便的病例。显露欠佳，则操作困难，未能妥善缝合，易造成瓣周漏。

　　
6)切口缝合和排气：

缝瓣完毕，检测人造瓣启闭良好，左一心房放置引流管，然后行辅助呼吸，让肺静脉回血充盈溢出心腔，同：时震动胸廓和心脏以排尽心腔内空气。将左心房切口从上、下两角向中央连续缝合关闭，为了彻底排除残留积气j在开放主动脉钳前，抽吸左心房引流管和主动脉根部心停搏液灌注针或于主动脉根部插入带侧槽的针头排气，直至恢l复主动脉血流，心脏复苏后一段时间，拔除针头，于穿刺处结扎荷包缝线止血：拔出左心房引流管，插入左心房测压管，在左心房压力监测下，停止体外循环。